膜性小肠病（membranous nephropathy, MN）是导致成年人（尤其是60岁以上的中老年）小肠病最常方知的型式，约分之二小肠病综合征的20%~37%。其中，约1/3的症状最终会发展为终末期小肠病（end-stage renal disease, ESRD）。发病所部及病人在英国，MN的发病所部约为1200万/每年，易发病年龄为50-60岁，**比例约为2:1。PMN在白人中最为常方知，其次为亚洲人、奴隶主和西班牙人。在MN症状中，有75%~80%为高血压膜性小肠病（PMN）,剩下20%~25%为水肿膜性小肠病（SMN）。PMN是一种自身致病性疟疾，病人时，关键性在于挑选症状否有促PLA2R / THSD7A促体，若为中性，则症状为稍微PMN；若为特征性，则必需切片染色监测促PLA2R / THSD7A，若切片染色显示为中性，则为非稍微PMN。它的诊疗表现常方知为小肠病综合征，病变的特征是小肠小球基膜显现出基本上钉突（嗜银染色），小肠小球毛细血管内壁的上皮细胞膜下有沉积，肽尿＞3.5 g/d和高脂血症。致病荧光可方知IgG及C3，其中IgG1和IgG4高表达。在年龄大于60岁的症状中亦有20%在3年内可能会病人出癌症。放射治疗PMN，IST建议书为颇受欢迎传统的PMN放射治疗方法从单纯的自我管理诊疗开始，其中包括管控血压、放射治疗高血脂症、管控水肿、低肽饮食等。直到症状促PLA2R／THsD7A促体总体升高，尿肽＞3.5g/24h，有小肠病综合征的并发症，经过6个年末自我管理放射治疗而尿肽并未缩减时，则应考虑大力放射治疗。放射治疗PMN的建议书分别为致病抑制放射治疗（IST）和牵头用药。现阶段，将经6个年末的支持放射治疗后的症状分别为3类，即低安全性（尿肽＜4g/天，小肠小球液所部GFR稳固）、中度安全性（4-8g/天，GFR稳固）或高安全性（＞8g/天，GFR自基线降低30%）。其中，大基本上高安全性症状建议进行IST放射治疗。同样放射治疗建议书前要充分考虑水肿主因，清楚PMN的病理病人，同时评估症状对不同放射治疗的安全性，最后为症状同样最合适的放射治疗建议书（由此可知1）。由此可知1. PMN的病人与放射治疗致病抗病毒一般分别为五类，都为皮质苯、钙调脊髓脂质抗病毒（CNIs）、促细胞膜增值苯、哺乳类多肽类固醇靶肽抗病毒（mTORi）及系统性致病抗病毒。在EAU手册中，推荐采用CNI（优先同样他克莫司）、霉酚酸类制剂、皮质激素和一种致病诱导剂（巴利昔类药物或者促胸腺细胞膜球肽）作为预防小肠移植后轻视的初始用药建议书。其中，他克莫司具有较好的效果，故在EAU手册及KDIGO手册中均推荐为CNI前沿用药。钙调脊髓脂质是T细胞膜转化、增殖、分化和产生细胞膜因子的重要限速酶。该苯可以抑制钙调脊髓脂质的活性，从而阻断T细胞膜转化和细胞膜因子（主要是IL-2）产生。除应应用于输血除此以外，CNIs也可应用于非输血领域。在放射治疗高血压膜性小肠病时，CNIs（[CSA]、他克莫司[TAC]）可单一放射治疗也可与低剂量联用，可减低反应所部、缩减尿肽及小肠功能损失，同时降低PMN症状促PLA2R促体总体。与细胞膜毒物相比，CNIs的占优势在于其更低的感染及发生所部，以及不联用时单一放射治疗也很好。在不良反应方面，CSA常方知的不良反应与TAC相似，主要有高血压、高尿酸、小肠毒性、肝毒性及等，但TAC层面比起较轻，该药较多方知高血糖。除降低促PLA2R促体总体除此以外，CNIs苯能直接稳固足细胞膜肌动肽网状，从而缩减肽质液。在化疗/放射治疗失败、早先化疗在体内剂量累积到36g，不太可能无法耐受细胞膜毒物或显现出肥胖症的PMN症状中，运应用于CNIs可在12个年末内使80%的症状超越完全减轻或部分减轻。更有研究工作表明，TAC牵头促生素放射治疗PMN，比化疗牵头促生素更能使症状获益。KDIGO手册也清楚指出，如果高血压膜性小肠病症状不能接受促生素和/或化疗的副作用，或普遍存在用药禁忌，推荐CNI作为高血压膜性小肠病的替代放射治疗建议书（二线用药）。诊疗应答及预后那么，PMN放射治疗后诊疗应答反应分别为哪些呢？对于原发性的PMN症状很少进展，通过保守放射治疗，部分症状可必必需减轻。尿肽的严重影响层面与其预后相关，大量肽尿及肽尿不易减轻是预后不良的关键性关键性主因。同时，监测促PLA2R促体对症状放射治疗至关重要，促PAR2R促体特征性的PMN症状对致病抑制放射治疗反应极好。请注意 1. Cattran DC, Brenchley PE. Membranous nephropathy: Integrating basic science into improved clinical management. Kidney Int 91: 566–574, 2017 2. Salant DJ, Cattran DC.: Membranous nephropathy. Chapter 20. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Ed., edited by Floege J, Johnson RJ, Feehally J., St. Louis, MI, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2015, pp 239–2513. Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V.: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 20: 572–575, 20154. Couser, William G. Primary Membranous Nephropathy[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2017, 12(6):983.5. #36. Howman A, Chapman TL, Langdon MM, Ferguson C, Adu D, Feehally J, Gaskin GJ, Jayne DR, O’Donoghue D, Boulton-Jones M, Mathieson PW.: Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: A UK randomised controlled trial. Lancet 381: 744–751, 20137. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, Chang JM, Choi HY, Campbell KN, Kim K, Reiser J, Mundel P.: The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 14: 931–938, 2008 8. van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF.: Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016. Expert Rev Clin Pharmacol16: 1–16, 20169. Cui W , Lu X , Min X , et al. Therapy of tacrolimus combined with corticosteroids in idiopathic membranous nephropathy[J]. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2017, 50(4).10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group: KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2: 139–274, 2012
