急诊科成年患者的程序镇静止痛

BMJ关于医务人员科较长时间或危重幼小病症者程序中所镇定消炎放射治疗的前传撰文，囊括了从新类固醇及原本类固醇的从新适不宜症和注意事项。该前传撰文顾问是考文垂大学考文垂城市公立医院的外科病症理学名誉教授Robin Ferner，以及伦敦国王学院心血管外科病症理学教授Albert Ferro。

病症例概述

病症患者，女，57岁，由于撞到情况严重左肩除去在此之前脱位住院于医务人员科。病症患者既往有哮喘病症史且控制不错，其余未见异常，伤及在此之前4小时曾食用。尽管在本品芬太尼透过确切消炎后，原本尝试可用分心技巧减缓了脱位，但是可以明显地看到必须给她充分的镇定来失败收尾放射治疗程序中所。

在医务人员科住院的病症者，常常必须经受腹泻的、绝望的或是令人不悦的治疗和放射治疗，这是他们放射治疗每一次的一部分。参考手册概述了多种消炎制剂、镇定制剂、麻醉剂制剂的可用。

加拿大麻醉剂外科医生协但会（ASA）描述了非除去普遍性镇定完全的四个等级，从轻度镇定到浑身麻醉剂。在实践中所，不间断深达镇定和浑身麻醉剂在医务人员科难以得到施行，是由于医务人员科从未训练有素的麻醉剂外科医生。

在医务人员科中所常常重新组建可用各个一般而言的类固醇施行学龄在此之前程序中所镇定。尽管苯二氮卓类固醇重新组建吲哚类固醇用于程序中所镇定时，可用其诱导剂（氟马西尼和纳洛酮）的实证可靠，但是其他一些镇定制剂可用的证据也逐渐看出，基于在此之基础普遍性和观察普遍性数据集分析的手册也支持者这些证据。

ASA镇定总体国际准则

非除去镇定

轻度镇定消炎：表象上为所致止不止制剂和消炎。病症者对指令可较长时间随机不宜变。可用下例：烧伤换制剂。

中所度镇定消炎（原来相信是“清醒镇定”）：病症患者嗜睡可被音调，光，触摸醒觉。尽管病症患者保持自主排便，但是在深层次总体的镇定时却或许不被容许。可用下例：直流电源复律。

深达镇定消炎：病症患者必须腹泻刺激才能唤起有目的反不宜。或许必须肺脏和排便支持者。 可用下例：关节脱位即位（如腱脱位）。

浑身麻醉剂：腹泻刺激也没法激起有目的反不宜。一般而言必须肺脏和排便支持者。反不宜器管理系统受抑制。可用下例：除医护人员胸腔插管外患病症于在医务人员科多数可用。

除去镇定

除去镇定是一种精神恍惚的深达消炎和抹去完全，病症患者的肺脏保护普遍性反射，自主排便存有，反不宜器管理系统稳固。可用下例：小腿即位（如身为病症患者桡骨远端小腿）。

1、吲哚类：在程序中所镇定中所最常并不需要的是本品略长效的吲哚类固醇，如芬太尼，阿芬太尼或瑞芬太尼，这是密切相关的消炎制剂。常见的外科发挥是瞳孔缩小。其最更为严重的副功用都是排便中所枢的抑制。吲哚类固醇无抹去功用，根据病症者的个体差异如年龄和并立病症，归因于完全相同某种程度的嗜睡和镇定。

2、苯二氮卓类：这类固醇如麦达唑仑，有着止不止制剂，镇定，抹去，抗惊厥，和少量的肌肉松弛功用。这类固醇无消炎功用。苯二氮卓类固醇实质上可用最都用于轻度的程序中所镇定。

3、金在妥类：在现在，美索比妥最都用于程序中所镇定。这类固醇曾经在学龄在此之前程序中所镇定中所多数可用，但是和从新的类固醇相较，其放射治疗门窗较少而副功用相对很低，所以目在此之前不必破例金在妥类作为程序中所镇定的主要类固醇来可用。因此，在下文中所不必提问。

4、自嘲气：一种常温下无味的超略长效甲烷类固醇，有消炎、镇定、止不止制剂功用。自嘲气的可用是无创的（不通过冠状动脉可用）而且禁忌症相对较少。他相比之下即刻不起功用但可也结果显示出迅速耐制剂普遍性。

5、丙泊酚：一种剂量依懒普遍性的冠状动脉浑身麻醉剂制剂，顺利完成令人患病症或绝望的加载时可以可用此制剂。丙泊酚从未消炎功用，所以没法在有着一定腹泻的加载程序中所中所实质上可用。在亚催眠剂量，丙泊酚有着止吐和止痒功用。

6、苯环利定类（止不止制剂）：止不止制剂是最差不多麻醉剂制剂表象的一种类固醇，因为其有着止不止制剂，抹去，一般而言，深达消炎功用。它可以满足略长小且有着腹泻的加载程序中所的镇定必须。

7、在此之前沿麦甲基：一种迅速不起功用的麻醉剂制剂，无消炎功用。

在医务人员科施行程序中所镇定失败的准则就是失败的收尾了放射治疗程序中所本身。所以稳定度极为完全取决于镇定，但但会受到放射治疗程序中所中所从新科技特别的制约。加拿大医务人员外科医生学但会说是，这些支持者医务人员科程序中所消炎镇定可靠普遍性和实证的文献是强有力的。这些数据集分析美联社了在医务人员科收尾整形外科加载程序中所的稳定度。

从一项包括165位病症者的回顾普遍性粗略推测，可用麦达唑仑的稳定度为64%，而可用丙泊酚的稳定度为96%。一项在此之基础普遍性队列数据集分析结果显示，98位发挥为腱假体脱位的病症者，冠状动脉可用制剂剂和丙泊酚可以赢得96%的稳定度。

一项构成214位医务人员科病症者的在此之基础普遍性随机依此数据集分析推测，可用在此之前沿麦甲基和丙泊酚，不但可靠普遍性一致，而且医务人员放射治疗程序中所的稳定度相似。一项92位学龄在此之前医务人员病症者的在此之基础普遍性队列数据集分析结果显示本品止不止制剂施行程序中所镇定的稳定度为99%（94%-100%）。

一项284位医务人员科病症者的大样本随机依此试验描述止不止制剂丙泊酚混液（止不止制剂和丙泊酚1:1混）的必要镇定率为91%（85%-95%），而丙泊酚的必要镇定率为89%（83%-93%）。一项合并了228位病症者的管理系统赞扬推测麦达唑仑和丙泊酚在实证特别从未显著差异。

镇定类固醇潜在的过多反不宜包括：肺脏保护反射的丧失，排便抑制和窒息，反不宜器不稳固，羞耻腹泻，错觉，除去现象。已为缺乏全国范围内基本上撷取关于医务人员科程序中所镇定可靠普遍性和实证的数据集。

一项在3300位病症者中所对比麦达唑仑和丙泊酚的管理系统赞扬美联社说是，在可用丙泊酚时无遇害和过多政治事件遭遇。

一份来自和澳洲三级放射治疗中所心对979位学龄在此之前病症患者的数据集分析推测，在医务人员科程序中所镇定消炎之后，过多反不宜的遭遇很常见（遭遇率1.4%）同时顺利完成合适的处理后这些过多反不宜的外科意义也世人怀疑。前面的栏位中所概括了过多反不宜的更多显然。

在一项包括108位病症患者的在此之基础普遍性观察数据集分析中所，对比可用美索比妥，芬太尼麦达唑仑合用，和可用在此之前沿麦甲基施行程序中所镇定，可用丙泊酚的排便抑制遭遇率最低。

一项包括92位幼小病症者的在此之基础普遍性队列数据集分析推测，止不止制剂用于程序中所镇定是确保安全的；尽管有13%的病症患者在觉醒期遭遇了滋长，但是并从未和止不止制剂可用有关的更为严重过多反不宜。

虽然深达镇定和浑身麻醉剂相异，但是不间断的深达镇定容易转化为浑身麻醉剂。几个基于文献管理系统赞扬的手册破例，在施行深达镇定和除去镇定时，负责管理的总体不宜与浑身麻醉剂相似。

国际多数相信的手册破例的轻度镇定，例如可用50%自嘲气和氢气的混气体，不不宜在医务人员科的任意地点由实质上的外科医生或中医师医生均能施行，病症者的生命保障控制措施亦是如此。

手册破例在可用冠状动脉类固醇施行深层次高级别的镇定时（中所度或除去），除了一个顺利完成医务人员放射治疗程序中所的外科医生外，还不不宜有一位外科医生负责管理镇定。在施行加载在此之前，要采集病症者的病症史和认真体格检查。尽管在一项关于303为病症患者接受腱即位放射治疗的回顾普遍性管理系统普遍性结果显示，ASA国际准则和并发症并无关的普遍性，但是任然要破例可用ASA国际准则（体格完全国际准则）。

比如说必须追捧肺脏的分析。一项盛极一时管理系统普遍性结果显示，可用“LEMON”肺脏分析基本功能的一部分分析原理所认真的肺脏分析对不便喉镜看出的假设敏感普遍性极差，要变得准确地假设不便喉镜看出则要重新组建可用“LEMON”这一基本功能中所的所有原理。

对中所度镇定而言，促请配备蓬勃发展室，且俱备紧接著心电和血氧风险分析、无创血压风险分析，同时氧风险分析也可以重新考虑可用。在深达镇定之后，促请可用氧风险分析，并且必须俱备“心肺蓬勃发展”从新科技能力的医务人员质问，加强肺脏负责管理和生命支持者。

一个精心设计的随机依此试验结果显示，在镇定之后接受吸氧的病症患者可用氧风险分析，也许尽可能在晚期推测通气的改变并给与警示，而这些通气的改变但会造成了缺氧。在粉尘空气的病症患者中所，氧风险分析的功用极为确定。破例可用爱丁堡失忆测验或镇定测验不间断分析病症患者的自觉总体。在镇定病症者中所可用强制执行仪是确保安全必要的。

为了提高病症患者的可靠普遍性，手册破例施行镇定时注意以下几个特别：检查光学设备光学设备，认真核对类固醇，病症者放置于最佳腋窝，深镇定病症者在非先行情况下不不宜预先禁食，仔细记录，镇定收尾后给予病症者促请，和准则化初审。涉及镇定的初审准则从未如此一来列入，但关于病症床麻醉剂和院在此之前医护人员麻醉剂的初审准则已广泛可用，在一项非依此试验中所描述了这些初审准则。

腹泻病症者在施行镇定程序中所之在此之前不宜给予消炎类固醇。大多数类固醇一般而言可用本品，这种原理的可控普遍性和对类固醇代谢的预见普遍性较好。类固醇的实证，外科医生对类固醇的与众完全相同某种程度和外科经验或许制约到类固醇的并不需要。前面的栏位说明了了类固醇并不需要的促请，可用负责管理和注意事项。

充分并不需要类固醇，无论在医务人员科或是病症床都可以确保安全地施行程序中所镇定，而在医务人员科施行程序中所镇定收尾医务人员加载放射治疗的费或许提高。2010年的一项队列经济赞扬对儿童在医务人员科和病症床顺利完成镇定认真了对比，这项数据集分析估算，在医务人员科顺利完成镇定每一例节省614英镑。

一项成本效率管理系统普遍性结果显示，可用丙泊酚顺利完成镇定比麦达唑仑每一例节省17.33美元。

因为这位病症患者已经接受了芬太尼本品，那么在为她施行肩关节即位时可以并不需要多种镇定促请。自嘲气可以透过有限的镇定功用。因为外科手术短时间较略长，也可以可用丙泊酚。如果病症患者从未可用芬太尼，那么可用亚除去剂量的止不止制剂重新组建丙泊酚也是一个很好的镇定促请。

小贴士

1、在医务人员科可用完全相同的类固醇抑制病症患者在放射治疗时的腹泻和自觉。一般而言这些类固醇通过本品，偶尔必须作为气体粉尘或作为片剂口服。

2、止不止制剂或消炎类固醇，例如芬太尼或制剂剂可以减缓腹泻但不但会使自觉丧失。

3、镇定类固醇如丙泊酚，麦达唑仑，或在此之前沿麦甲基使你在接受放射治疗时嗜睡并且无自觉。可用这些类固醇或许使你不记得这几分钟的两件事。止不止制剂是另外一种类固醇，他可以使你心里恍惚患病症。在放射治疗每一次中所可用了这种类固醇，你可以随机不宜变但不但会心里腹泻。

4、尽管这些类固醇较少注意到羞耻，腹泻，错觉或制约心理这些过多反不宜，但是偶尔但会制约你的排便，我们但会认真强制执行在并晚期推测及时放射治疗

5、像你在医务人员科得到的放射治疗一样，我们有专职医务人员为你透过镇定并仔细强制执行

一般而言

类固醇

剂量和用法

优点

注意事项

吲哚

芬太尼

0.5-1ug/kg本品高达2分钟在此之后驶向消炎效果

略长效消炎制剂；有诱导制剂（纳洛酮）

或许激起，排便抑制，心动过缓，肌肉强直，羞耻腹泻；实质上可用不常注意到高血压；幼小人、肝肾功能不佳者必须小剂量和更长的给制剂间隙短时间

制剂剂

50-100ug/kg本品，然后按照必须以0.8-1mg/h本品

有诱导类固醇（纳洛酮）；消炎功用较芬太尼类固醇长

不是程序中所消炎的值得一提的是类固醇；不起功用和远超峰值的短时间较长，可控普遍性远胜芬太尼类固醇

瑞芬太尼

0.025-0.1ug/kg/min本品

超略长效消炎制剂；不经实质普遍性脏器代谢除去

从未本品燃烧室无法可用

苯二氮卓类

麦达唑仑

小剂量0.02-0.03mg/kg本品在此之后注意到外科效果（“嗜睡”，上睑下垂，头晕，发音含糊）；从新增剂量为每3-5分钟0.5-1mg，总剂量低于5mg

都用的医务人员类固醇；排便制约小；有诱导类固醇（氟马西尼）

无消炎功用；或许造成了高血压（比如说和吲哚类固醇合用）；大逆转普遍性冲动功用（不常见）

甲烷类固醇

自嘲气

可用面罩遮盖病症患者的口鼻部粉尘50%自嘲气和50%氢气的混气体

迅速不起功用和趋于稳固；

排便反不宜器稳固；禁忌症少

或许遭遇急普遍性耐受普遍性；必须特殊光学设备；不间断可用必须不错的通风的空间，或许必须肺气除去管理系统

丙泊酚

丙泊酚

间断本品10-30ug/kg高达1-5分钟或100ug/kg/min紧接著本品3-5分钟然后减缓至50ug/kg/min校准归因于效果

迅速不起功用；略长效；抗惊厥功用

或许造成了镇定某种程度迅速加深，肺脏梗阻，窒息，高血压反不宜器抑制，在老年或环境因素急需差的病症患者不宜减量（50%，或更多）

苯环利定类

止不止制剂

0.2-0.3mg/kg本品高达2-3分钟；2-4mg/kg肌注

迅速不起功用；功用短时间略长；小剂量即有消炎效果；反不宜器稳固；扩张支胸腔；和丙泊酚有协同功用；禁忌症少

有精神病症史的病症患者防止可用，因其或许所致精神病症复发；或许造成了羞耻腹泻；注意到病症时，可用麦达唑仑0.03mg/本品一般而言可以缓解或抑制，安静的空间对病症患者趋于稳固有借助；可以重新考虑加用止涎剂如格隆溴铵

在此之前沿麦甲基

在此之前沿麦甲基

0.1-0.15mg/kg，缓慢本品（30-60秒）；每3-5分钟或许必须从新增剂量

迅速不起功用；功用短时间略长；在血容量较长时间的病症者中所可用反不宜器稳固；排便抑制常见

或许造成了肌痉挛，注射不止，羞耻，腹泻，提高癫痫复发敏感度（癫痫病症患者审慎可用，或许所致癫痫），肾上腺抑制（比如说是治疗不明确的创伤病症者）；破例不间断本品5-15分钟

在开始任何镇定程序中所从新科技之在此之前，都要根据病症者的个体情况制定制剂物原理和剂量。在制剂物每一次中所，必须根据病症者的外科反不宜和并立病症来调整类固醇剂量和给制剂间隙。

和实质上可用相较，镇定消炎类固醇非典型的协同功用增强对病症患者排便的抑制，延迟病症患者的觉醒。所以在重新组建制剂物时，剂量不不宜合适减缓。某些类固醇重新组建可用 有更好的可靠普遍性。

例如，在丙泊酚抑制深镇定在此之前，小剂量的可用止不止制剂（亚除去镇定总体）无论如何比芬太尼变得确保安全；一个小的在此之基础普遍性数据集分析指出，与止不止制剂关的的镇定 过多政治事件较少。

当止不止制剂作为程序中所镇定的主要类固醇时，在觉醒期或许注意到精神特别的过多反不宜，这对病症患者来说是不愉快的心理尽情。外科上常发挥为梦境、错觉或灵魂出窍，对真实的外在心里的曲解，其更为严重某种程度和国际准则完全相同。梦境和错觉可激起兴奋、迷惑、欣快和恐惧。

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